ГБУЗ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" МИНЗДРАВА КБР

Создано стационарное отделение скорой медицинской помощи нового поколения на базе ГБУЗ «РКБ» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики (г. Нальчик). Площадь здания — 1200 м², прилегающая территория — 2700 м², стоянка на 16 машиномест, крытая эстакада для одновременной разгрузки четырёх реанимобилей. Период реализации — 2023–2025 гг. Отделение построено на трёх принципах: цифровизация всех процессов, система менеджмента качества на каждом этапе, технология к пациенту (а не пациент к технологии), реализованных по концепции «Единого окна» и правилу «Врач идёт к пациенту, а не пациент к врачу». Ключевой результат — сокращение времени «от двери» до начала жизнеспасающего вмешательства при политравме с 9 до 2 минут (в 4,5 раза) и снижение госпитальной летальности при сосудистых катастрофах и ДТП.

Управленческая проблема дореформенного приёмного покоя состояла в отсутствии единой системы управления потоком пациентов и разрозненности дежурных служб. Процесс строился по последовательной линейной схеме: регистратура, осмотр терапевтом, направление на рентген в другое отделение, доставка анализов в лабораторию, ожидание профильного специалиста. Отсутствовала система цифровой цветовой сортировки пациентов и единые регламентированные алгоритмы для среднего медицинского персонала. Конкретные потери выражались в показателях. Первичный осмотр, интервал «дверь — врач», занимал от 12 до 90 минут в порядке общей очереди. Время до начала тромболизиса при инсульте, интервал «дверь — игла», составляло от 45 до 50 минут. Время до начала компьютерной томографии и КТ-ангиографии составляло от 35 до 45 минут. Время до начала экстренной операции при политравме составляло 9 минут. Среднее время пребывания пациента до госпитализации или выписки составляло от 4 до 6 часов. С точки зрения методологии управления критическими были четыре системных дефекта. Отсутствие объективной сортировки приводило к тому, что пациенты со скрытой угрозой жизни ожидали помощи в общей очереди с плановыми больными. Дублирование функций означало, что пациента последовательно осматривали терапевт, профильный врач и реаниматолог, каждый раз заново собирая анамнез на бумаге. Отсутствие единого распорядителя процесса приводило к застреванию пациентов из-за межведомственных согласований о профильной принадлежности. Отсутствие стандартизации ставило качество помощи в зависимость от квалификации конкретного дежурного врача. Обоснование важности состоит в том, что задержка начала лечения при сосудистых катастрофах и тяжёлых сочетанных травмах напрямую влияет на госпитальную летальность. Реализация принципа «золотого часа» требовала не точечной автоматизации, а системного пересмотра модели управления отделением.

Целью проекта является построение и внедрение тиражируемой организационной модели цифровой трансформации экстренной помощи, обеспечивающей сокращение времени от прибытия пациента до начала специализированного лечения в красной зоне до менее чем 3 минут, объективную цифровую цветовую сортировку пациентов, единый цифровой контур ведения пациента, стандартизацию клинических и организационных процессов через систему менеджмента качества и снижение госпитальной летальности при сосудистых катастрофах и тяжёлых травмах за счёт устранения дублирования функций, субъективности оценки и логистических пауз.

1. Спроектировать организационную модель отделения по принципам менеджмента качества с двумя раздельными входами и полным разделением входящих и исходящих потоков. 2. Внедрить цифровую цветовую сортировку пациентов с автоматическим расчётом степени тяжести. 3. Ввести должность врача стационарного отделения скорой медицинской помощи как единого распорядителя диагностического процесса с первой минуты. 4. Разработать и внедрить систему регламентов, стандартных операционных процедур и чек‑листов для всех категорий персонала. 5. Построить единый цифровой контур ведения пациента на базе региональной медицинской информационной системы с интеграцией смежных сервисов. 6. Внедрить штрихкодирование пробирок и безбумажную лабораторную технологию. 7. Реализовать систему цветной маркировки пациентов идентификационными браслетами. 8. Обеспечить прямые логистические потоки от компьютерного томографа к противошоковой операционной и реанимации. 9. Сформировать систему управления изменениями и подготовки персонала к работе в новой модели.

1. Прямыми благополучателями являются пациенты в критическом, неотложном и стабильном состоянии. 2. Прямыми пользователями выступают врачи стационарного отделения скорой медицинской помощи, профильные специалисты, реаниматологи, средний и младший медицинский персонал, биологи экспресс-лаборатории, регистраторы центрального поста. 3. Управление и контроль качества осуществляет руководство ГБУЗ «РКБ» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики. Региональными и федеральными координаторами выступают Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики.

Ядром цифрового контура выступает региональная медицинская информационная система, в которую интегрированы все используемые в отделении сервисы и которая является единым источником клинико-организационных данных о пациенте. Вся медицинская документация ведётся электронно, врачи имеют круглосуточный онлайн-доступ к картам из любой точки отделения, в том числе с планшетов, что позволяет принимать решения непосредственно у постели пациента. Архитектура логистики построена на двух раздельных входах, формирующих две независимые цепочки. Первый вход предназначен для каталочных и маломобильных пациентов, второй — для самообращений. Каталки с тяжёлыми больными физически не пересекаются с потоком пациентов на выписку. Реализована бесшовная пространственная интеграция критических зон на одной функциональной оси: вход, кабинет компьютерной томографии, противошоковая операционная «Эльбрус», реанимация красной зоны, расположенные по принципу «дверь в дверь». Пропускная способность отделения составляет до 150 пациентов в сутки в штатном режиме и до 40 пациентов в час при чрезвычайной ситуации. Создана кислородная сеть со стопроцентным покрытием, что позволяет за несколько минут превратить всё отделение в единую реанимационную площадку. Готовность отделения получила высокую оценку на федеральном уровне: на его базе запланировано проведение учений Федерального центра медицины катастроф. Цифровая цветовая сортировка пациентов является ключевым элементом организационной модели. Фельдшер сортировки встречает пациента на входе и проводит первичный осмотр с помощью цифровой системы, вводя жалобы, артериальное давление, пульс, сатурацию, температуру. Система автоматически рассчитывает степень тяжести и присваивает цветовую категорию. Красная зона означает критическое состояние, время ожидания — 0 минут, пациент направляется минуя регистратуру напрямую в реанимационный и противошоковый зал. Жёлтая зона означает неотложное состояние, время ожидания не превышает 20 минут, оформление осуществляется на каталке с переводом в зал динамического наблюдения на 10 коек. Зелёная зона означает стабильное состояние, время ожидания — от 60 до 120 минут, для пациента предусмотрен комфортный холл на 60 посадочных мест. Информация о пациенте мгновенно поступает профильным врачам до его поступления в профильную зону. Цифровой контур наполняют интегрированные системы. Региональная система управления скорой помощью РУНА обеспечивает заблаговременное оповещение о тяжёлом пациенте, отображение данных на центральном посту, распределение потоков и подготовку мультидисциплинарной бригады к моменту прибытия реанимобиля. Интегрированная в региональную медицинскую информационную систему система поддержки принятия врачебных решений ВЕБИОМЕД предоставляет в едином окне все зарегистрированные диагнозы, результаты лабораторных и инструментальных исследований, факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, анализирует введённые данные, подсказывает возможные диагнозы и необходимые обследования, предупреждает о лекарственных взаимодействиях. Лабораторная информационная система совместно с собственной круглосуточной экспресс-лабораторией реализует безбумажную технологию: врач назначает анализы в электронной карте, система печатает штрих-коды для пробирок, промаркированные пробирки доставляются в лабораторию с однозначной идентификацией образца, результаты поступают напрямую в региональную медицинскую информационную систему и доступны врачу в реальном времени без переноса данных и распечатки. Штрихкодирование применяется только к пробиркам с анализами. Центральный архив медицинских изображений КОМЕТА обеспечивает хранение исследований и мгновенный доступ из любой медицинской организации региона, а после выгрузки снимки автоматически направляются в Центральный архив медицинских изображений ЦАМИ и систему МОСМЕД ИИ, где проходят анализ с помощью искусственного интеллекта, благодаря чему каждое исследование получает второе мнение. Диагностическое оснащение включает компьютерный томограф с системой искусственного интеллекта, рассчитывающей минимальную дозу облучения по трёхмерной модели пациента, с прямым выходом в противошоковую операционную «Эльбрус»; цифровой рентгеновский аппарат «Севкаврентген-Д Диаком» с тремя рабочими местами; ультразвуковой аппарат экспертного класса; мобильные системы «РуСкан 70П» для FAST-протоколов у постели больного; автоматические устройства непрямого массажа сердца Lucas 3. Зонирование организовано по цветовому принципу. В зелёной зоне расположены четыре смотровых кабинета, кабинет ультразвуковой диагностики, процедурный и эндоскопический кабинеты, перевязочные. В жёлтой зоне на 10 коек размещены мобильные диагностические аппараты, центральный мониторинг, кислородные точки и дефибрилляторы. В красной зоне находятся операционная «Эльбрус» и 6 реанимационных коек с полным оснащением. Холл двойного назначения за несколько минут превращается в госпитальный сектор с кислородной поддержкой на 16 пациентов. Система менеджмента качества охватывает все процессы. Процессы от приёма до госпитализации регламентированы стандартными операционными процедурами и чек-листами: например, при подозрении на инсульт забор крови и подготовка к компьютерной томографии выполняются параллельно и немедленно. В процедурном кабинете действует правило «пять П»: правильный пациент, правильный препарат, правильная доза, правильный путь введения, правильное время. Внедрена цветная маркировка пациентов идентификационными браслетами с фамилией, именем, отчеством, датой рождения, информацией об аллергиях и особых указаниях. Введён регламент двух часов: профильное отделение обязано принять пациента в течение двух часов, иначе отделение скорой медицинской помощи берёт на себя весь объём интенсивной терапии в пределах двадцатичетырёхчасового цикла.

В период с 2023 по 2025 годы проведена строительная реконструкция: возведено здание площадью 1200 квадратных метров, оборудована эстакада на четыре реанимобиля, обеспечена бесшовная интеграция компьютерного томографа, операционной «Эльбрус» и реанимации, создана кислородная сеть со стопроцентным покрытием. Выполнено проектирование организационной модели по концепции «Единого окна» с зонированием и разделением потоков. Введена должность врача стационарного отделения скорой медицинской помощи как единого распорядителя процесса. Сформирована управленческая команда с распределением ответственности по уровням трансформации — организационно-методическому, клинико-экспертному, операционному и информационно-технологическому. Сформирован кадровый фундамент численностью 162,25 ставки, включая 34 врачебные ставки с круглосуточным дежурством, 91 ставку среднего медицинского персонала, 32,5 ставки младшего медицинского персонала и 4,75 ставки биологов экспресс-лаборатории. Разработаны и внедрены регламенты, стандартные операционные процедуры и чек-листы. Развёрнуты и интегрированы информационные системы РУНА, региональная медицинская информационная система, ВЕБИОМЕД, лабораторная информационная система со штрихкодированием пробирок, КОМЕТА, ЦАМИ и МОСМЕД ИИ. Выполнено оснащение зон оборудованием. Через систему управления изменениями преодолено сопротивление персонала: проведены обучение, мотивация и перевод узкопрофильных специалистов в штат отделения. В декабре 2025 года отделение запущено в эксплуатацию. Эффективность оценивается по итогам первого квартала 2026 года в сравнении с показателями дореформенного приёмного покоя за аналогичный период предыдущего года.

Внедрение организационной модели обеспечило радикальное сокращение временных показателей в сравнении с дореформенным приёмным покоем. Время от двери до жизнеспасающей операции при политравме сократилось с 9 до 2 минут, то есть в 4,5 раза, за счёт бесшовного расположения компьютерного томографа и противошокового зала. Время до начала тромболизиса при инсульте сократилось с 45–50 до 20–25 минут, то есть в 2–2,5 раза. Время первичного осмотра сократилось с 12–90 минут до 0 минут в красной зоне, 5–10 минут в жёлтой зоне и 20–30 минут в зелёной зоне, то есть ускорено в 3–4 раза. Время до начала компьютерной томографии и КТ-ангиографии сократилось с 35–45 до 10–12 минут, то есть почти в 4 раза. Среднее время пребывания пациента до госпитализации или выписки сократилось с 4–6 часов до двух часов, то есть в 2–3 раза. Эффективность маршрутизации подтверждается данными первого квартала 2026 года. Из 9620 поступивших пациентов в профильные отделения госпитализировано 6365 человек, что составляет 66,2 процента, а в течение 24 часов после диагностики выписано 3255 человек, что составляет 33,8 процента. Общий поток вырос по сравнению с первым кварталом 2025 года, когда он составлял 8724 человека, на 10,3 процента. Снижение необоснованных госпитализаций на 15–20 процентов разгрузило профильный коечный фонд больницы.

Количественные результаты по принципу «до/после» демонстрируют прямое влияние организационной модели на сохранение жизней. Сравнение проводится между показателями дореформенного приёмного покоя за первый квартал 2025 года и показателями нового отделения за первый квартал 2026 года. По направлению тромболитической терапии при инсульте число процедур выросло с 16 до 42 случаев, а летальность снизилась с 18,8 до 11,9 процента. По направлению тромбэкстракции при острых сосудистых катастрофах число вмешательств выросло с 13 до 20 случаев, а летальность снизилась с 46,1 до 15,0 процента, то есть втрое. При оказании помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях число случаев осталось практически идентичным, около 110 за квартал, однако летальность сократилась более чем вдвое — с 7,2 до 3,1 процента. За первый квартал 2026 года противошоковый зал «Эльбрус» выполнил 184 экстренных вмешательства, включая 85 травматологических, 32 сосудистых, 26 первичных хирургических обработок, 18 урологических, 10 общехирургических, 6 нейрохирургических операций и 7 вмешательств узкого профиля. Качественные изменения охватывают всю систему управления экстренной помощью. Объективность сортировки обеспечивается цифровой цветовой системой, исключающей ожидание пациентов со скрытой угрозой жизни в общей очереди. Стандартизация процессов через регламенты и чек-листы устраняет зависимость качества помощи от квалификации конкретного врача, а клинико-экспертный контур обеспечивает измеримость и проверяемость каждого клинического решения. Повышение точности диагностики достигается вторым мнением системы искусственного интеллекта по каждому исследованию. Непрерывность помощи обеспечивается купированием угрозы жизни у койки пациента без транспортировки. Преемственность гарантируется регламентом двух часов. Безопасность лабораторного этапа достигается штрихкодированием пробирок. Растёт удовлетворённость пациентов за счёт прозрачности сортировки и скорости помощи. Оптимизируется коечный фонд больницы. Отраслевой эффект состоит в формировании методологического прецедента — перехода от разрозненной последовательной оценки пациента к параллельному управлению потоком на основе единой управленческой структуры, жёстких регламентов и цифровой интеграции медицинских систем. Республиканская клиническая больница выступает региональным центром компетенций по организации и цифровой трансформации экстренной медицинской помощи.

Модель представляет собой воспроизводимую методологию цифровой трансформации экстренного звена, применимую в любой многопрофильной больнице, принимающей экстренный поток. Тиражируемое ядро методологии включает четыре взаимосвязанных компонента: организационную модель «Единого окна» с цветовой сортировкой и бесшовной диагностической осью; систему распределения управленческой ответственности по уровням трансформации (организационно-методический, клинико-экспертный, операционный, информационно-технологический); единый цифровой контур на базе региональной медицинской информационной системы с интеграцией смежных сервисов; систему менеджмента качества с регламентами, стандартными операционными процедурами и чек-листами. Планы по развитию проекта включают расширение функционала систем искусственного интеллекта в диагностике, углубление интеграции с центральным архивом медицинских изображений для ускорения межучрежденческих консультаций, развитие методической базы для тиражирования модели на другие медицинские организации региона и отработку сценариев работы при массовом поступлении пациентов. Готовность отделения к чрезвычайным ситуациям подтверждена федеральной оценкой и проведением учений Федерального центра медицины катастроф на его базе.